KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO GMINNEGO ŻŁOBKA „KUBUŚ   I PRZYJACIELE” W RZĄŚNI

Oświadczenie ma na celu uzyskanie informacji niezbędnych do zapewnienia dziecku bezpieczeństwa, nawiązania więzi i stworzenia przyjaznego środowiska służącego rozwojowi.1 *Obowiązkowo prosimy wypełnić pola zaznaczone gwiazdką.

I.	DANE O DZIECKU* (prosimy wypełnić drukowanymi literami)
1.	Imię i nazwisko dziecka*	
	Adres zamieszkania*	
	Data urodzenia*	
	Numer PESEL*	
	Wzrost	
2.	Czy dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności?*	tak	nie       jeżeli tak, to jakim:	
3.	Osoby, które mogą odbierać dziecko ze żłobka – prosimy o podanie dodatkowych osób z imienia i nazwiska oraz relacji lub pokrewieństwa (np. Anna Kowalska- ciocia, Barbara Nowak - babcia). a)…………………………………………………………………………………..
b)…………………………………………………………………………………..	
4.	Godzina przyprowadzania dziecka:	
5.	Godzina odbierania dziecka:	
II.	RODZINA
1.	Mama lub inna prawna opiekunka (prosimy wypełnić drukowanymi literami)	
	Imię i nazwisko*	
	Numer PESEL*	Data urodzenia*	
	Numer telefonu*	
	Adres mailowy*	
	Adres zamieszkania*	
	Miejsce pracy lub miejsce pobierania nauki*	Nie dotyczy
	
2.	Tata lub inny prawny opiekun (prosimy wypełnić drukowanymi literami)	
	Imię i nazwisko*	
	Numer PESEL*	Data urodzenia*	
	Numer telefonu*	
	Adres mailowy*	
	Adres zamieszkania*	
3.	Miejsce pracy lub miejsce pobierania nauki*	Nie dotyczy
	
4.	Kto jeszcze sprawuje codzienną opiekę nad dzieckiem - proszę podać rodzaj relacji lub pokrewieństwa: np. babcia, opiekunka*	
5.	Informacja o rodzeństwie: liczba……… wiek…………….	

III.	ROZWÓJ FIZYCZNY I STAN ZDROWIA DZIECKA (prosimy zakreślić właściwą odpowiedź)
1.	Dziecko często choruje*	tak - na co?	nie	
2.	Występuje wada wzroku*	tak - jaka?	nie	
3.	Występują problemy ze słuchem*	tak - jakie?	nie	
4.	Dziecko jest na diecie*	tak - na jakiej?	nie	
5.	Dziecko jest aktualnie leczone*	tak - w jakiej poradni?	nie	
6.	Dziecko jest alergikiem*	tak - na co jest uczulone?	nie	
7.	Przyjmuje na stałe leki*	tak - z jakiego powodu?	nie	
8.	Jest pod opieką specjalisty/ów	tak - jakich?	nie	
9.	Jak dziecko reaguje na gorączkę? Czy miewało drgawki?*	
IV.	ZACHOWANIA DZIECKA*
1.	Dziecko jest raczej:
(prosimy podkreślić cztery cechy)	pogodne, spokojne, ruchliwe, płaczliwe, zamknięte w sobie, lękliwe, odważne, spontaniczne, unikające kontaktu z nowymi osobami, łatwo nawiązuje kontakt z innymi, lubi bawić się z innymi dziećmi, lubi bawić się samo, inne:……………………………………………………………………………………………………………………………….	
2.	Dziecko w zdenerwowaniu lub złości najczęściej:		
V.	OGÓLNE INFORMCJE O DZIECKU
1.	Ulubione zajęcia, przedmioty, zabawy, zabawki dziecka:*		
2.	Jedzenie* (prosimy zaznaczyć te stwierdzenia, które dobrze charakteryzują dziecko)	
	⇨	praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań	
	⇨	jest wiele potraw, których dziecko nie lubi i nie chce jeść, wśród nich:	
		
	⇨	jest po prostu „niejadkiem”	
	⇨	dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem - jakie? : 	
	
3.	Ulubione potrawy*	na śniadanie:	
	na obiad: 	
	na podwieczorek:	
4.	Pani/Pana spostrzeżenia dotyczące	pozytywne zachowania:	
	charakterystycznych pozytywnych zachowań		
	dziecka, zainteresowań, zdolności, itp.*	zainteresowania, upodobania:

	
5.	Jak Pani/Pan reagujecie w sytuacji, kiedy uważacie, że dziecko postępuje niewłaściwie?		
6.	Czy jest coś niepokojącego
w rozwoju dziecka, o czym powinien wiedzieć opiekun?*		
7.	Czy miały miejsce wydarzenia, sytuacje, które mogły mieć wpływ na dziecko?		
8.	Inne ważne informacje o dziecku	

9.	Każde dziecko w naszym żłobku będzie obchodzić swój dzień: imieniny, urodziny lub dowolne inne święto.
Jakie jest święto Pani/Pana dziecka?*	święto dziecka: …………………………..………………………….

data …………………………………………………………………	

VI.	OCZEKIWANIA RODZICÓW
1.	Proszę wymienić trzy najważniejsze dla Pani/Pana cechy żłobka*		
2.	Co jest najważniejsze w wychowaniu Pani/Pana dziecka?*		
3.	Jaki powinien być opiekun?*		
4.	Jakich informacji oczekuje Pan/Pani podczas kontaktów z opiekunem?*		
5.	Jak wyobraża sobie Pani/Pan dobrą współpracę rodziców i żłobka?		
6.	Oczekiwania, sugestie, rodziców w zakresie:
opieki: ……………………………………………………………………………………………………………….

wychowania: ………………………….………..…………………………………………………………………….

edukacji: ……………………………………………………………………………………………………………..

organizacji pracy żłobka: …………………………....................................................................................................

częstotliwości i terminów spotkań z rodzicami: ………………………………………………….…………………	
7.	Czy Pani/Pan jest zainteresowany warsztatami, wykładami dla rodziców	Nie
Tak (prosimy podkreślić, dopisać interesujące tematy)

Rodzicielstwo bliskości, porozumienie bez przemocy, wspieranie rozwoju dziecka, zasady zdrowego żywienia, pierwsza pomoc przedmedyczna, przygotowanie dziecka do przedszkola, spędzanie czasu z dzieckiem lud dziećmi, warsztaty umiejętności wychowawczych, inne: ……………………………………………..	
8.	Inne oczekiwania, dowolne uwagi:
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
      1 Art. 3a ust.2 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (t.j. Dz.U. 2021 poz. 75, 952, 
       1901, 2270).

Zobowiązuję się do:
1.	Przestrzegania postanowień Statutu Żłobka.
2.	Podawania do wiadomości żłobka jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach.
3.	Przyprowadzania i odbierania dziecka do/ze żłobka osobiście lub przez osobę dorosłą, upoważnioną na piśmie, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo.
4.	Przyprowadzania do żłobka tylko zdrowego dziecka.
5.	Uczestniczenia w zebraniach rodziców.
6.	Regularnego dokonywania wpłat czesnego, opłat za wyżywienie, na wskazane w umowie konto.

Oświadczam, że podane dane są prawdziwe, co potwierdzam niniejszym podpisem 

…………………………………………………………………………………………
(data i podpis rodzica/prawnego opiekuna)

                                                            KLAUZULA INFORMACYJNA

         Stosownie do wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie      o ochronie danych), dalej:
„RODO”, przekazujemy następujące informacje:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz danych Pani/Pana dziecka jest Gminny Żłobek „Kubuś        i przyjaciele” w Rząśni, ul. 1 Maja 16a, 98-332 Rząśnia.
2.	Pani/Pana dane oraz dane Pani/Pana dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu:
a)	przeprowadzenia procesu rekrutacji dzieci do Żłobka „Kubuś i przyjaciele”  prowadzonego przez Administratora.
b)	realizacji uzasadnionego interesu Administratora, przy czym uzasadnionym interesem Administratora jest m.in. zapewnienie bezpieczeństwa u Administratora, ochrona przed roszczeniami i dochodzenie należności oraz realizacja wewnętrznych celów administracyjnych, analitycznych i statystycznych – podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f RODO.
3.	Administrator będzie przetwarzał następujące kategorie danych osobowych Pani/Pana oraz Pani/Pana dziecka:
a)	imię i nazwisko, pesel
b)	dane kontaktowe: numer telefonu, adres korespondencyjny, adres email,
c)	dane osobowe dziecka: imię, nazwisko, datę urodzenia, pesel.
4.	Administrator będzie przetwarzał Pani/Pana dane: do czasu zakończenia rekrutacji, a gdy będzie to konieczne dla realizacji celu określonego w pkt 2 lit. b do czasu wypełnienia prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora stanowiących podstawę tego przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, nie dłużej niż przez okres 10 lat. W przypadku, gdy toczy się spór lub trwa postępowanie, w szczególności sądowe, okres przechowywania będzie liczony od dnia zakończenia sporu lub prawomocnego zakończenia postępowania.
5.	Dostęp do Pani/Pana danych osobowych oraz danych Pani/Pana dziecka – wewnątrz struktury organizacyjnej Administratora, będą mieć wyłącznie upoważnieni przez Administratora pracownicy i tylko w niezbędnym zakresie. Dane osobowe mogą być ujawniane przez Administratora odbiorcom poza strukturą Administratora, którymi mogą być:
a)	podmioty, którym Administrator powierzył przetwarzanie danych osobowych na podstawie zawartych umów, np. dostawcy usług opiekuńczych, edukacyjnych, usług IT,
b)	podmioty świadczące usługi doradczo–kontrolne np. firmy audytorskie,
c)	podmioty przetwarzające dane w celu prowadzenia zastępstwa procesowego np. kancelarie prawne.
6.	W związku z przetwarzaniem przez Administratora Pani/Pana danych osobowych oraz danych Pani/Pana dziecka, przysługują Pani/Panu następujące prawa:
a)	dostępu do danych osobowych, w tym uzyskania kopii danych,
b)	sprostowania danych osobowych,
c)	żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
d)	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych,
e)	przenoszenia danych osobowych,
f)	do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem – w zakresie celu określonego w pkt 2 lit. a.
7.	W przypadkach uznania, iż przetwarzanie przez Administratora danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne ale konieczne dla uczestnictwa Pani/Pana dziecka w procesie rekrutacji dzieci do Żłobka „Kubuś i przyjaciele”.
9.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, który może skutkować zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji.
10. Dane osobowe nie będą przekazywane do odbiorców znajdujących się w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (operatorzy systemu obsługujący pocztę email Administratora – Kanada i USA).

     Jako osoba sprawująca władzę rodzicielską/opiekę, nad dzieckiem	…………………………….., wyrażam zgodę na przetwarzania przez Administratorem moich danych osobowych i danych osobowych dotyczących wskazanego dziecka, opisanych powyżej w pkt 3, w celach wskazanych w pkt 2.

…………………………………………………………………………
                                               (data i podpis rodzica/prawnego opiekuna)

Wyrażam zgodę na kontakt ze strony Administratora przy wykorzystaniu telefonu lub środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej, a także przy wykorzystaniu imiennie adresowanych przesyłek pocztowych.

 ………………………………………………………………………………………..
       (data i podpis rodzica/prawnego opiekuna) 

ZGODA NA UTRWALANIE                                             I PUBLIKOWANIE WIZERUNKU DZIECKA

Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na utrwalanie i publikowanie danych osobowych i wizerunku dziecka przez
Gminny Żłobek „Kubuś i przyjaciele” w Rząśni.
Niniejsza zgoda jest nieodpłatna, nie jest ograniczona czasowo ani terytorialne i obejmuje:
Publikowanie danych mojego dziecka, takich jak imię i nazwisko oraz wiek, w tym również w połączeniu z dodatkowym tekstem, ilustracjami lub wizerunkami innych osób: na stronie internetowej żłobka, w mediach społecznościowych w tym Facebook, na tablicach ściennych, w materiałach promocyjnych lub reklamowych, w kronice, w prasie, w broszurach, na wystawach, w związku z prezentacją wydarzeń, konkursów, wycieczek i projektów realizowanych przez żłobek lub w żłobku oraz promocją osiągnięć dzieci.
c TAK c NIE

Utrwalanie i publikowanie wizerunku mojego dziecka, w tym również w połączeniu z dodatkowym tekstem, ilustracjami lub wizerunkami innych osób: na stronie internetowej żłobka, w mediach społecznościowych w tym Facebook, na tablicach ściennych, w materiałach promocyjnych lub reklamowych, w kronice, w prasie, w broszurach, na wystawach, w związku z prezentacją wydarzeń, konkursów, wycieczek i projektów realizowanych przez żłobek lub w żłobku oraz promocją osiągnięć dzieci. Wizerunek może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne.
c TAK c NIE

Utrwalanie i publikowanie wizerunku mojego dziecka w postaci materiałów filmowych, w tym również w połączeniu z dodatkowym tekstem, ilustracjami lub wizerunkami innych osób: w mediach społecznościowych w tym Facebook, YouTube, na stronie internetowej żłobka, w materiałach promocyjnych lub reklamowych, w związku z prezentacją wydarzeń, konkursów, wycieczek i projektów realizowanych przez żłobek lub w żłobku oraz promocją osiągnięć dzieci. Wizerunek może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne.
c TAK c NIE

Oświadczam, że jestem świadomy(a), że serwery serwisów Facebook, YouTube znajdują się w poza Europejskim Obszarem Gospodarczym, gdzie obowiązują inne przepisy z zakresu ochrony danych osobowych, które w szczególności mogą nie zapewniać dostatecznego poziomu ochrony.

Zostałem/am poinformowany/a, że wyrażenie zgody jest dobrowolne i przysługuje mi prawo do jej wycofania w dowolnym momencie. Administratorem danych osobowych Gminny Żłobek „Kubuś i przyjaciele” w Rząśni, ul. 1 Maja 16a, 98-332 Rząśnia.

…………..…………………………………
(data i podpis rodzica/prawnego opiekuna)